Отдельное рассмотрение СПКЯ обусловлено тем, что в основе формирования и развития синдрома могут лежать нарушения различных звеньев репродуктивной системы: центральных структур, яичников, надпочечников. СПКЯ является наиболее частой патологией среди всех форм эндокринного бесплодия (56,2%).

Дискуссии по вопросам этиологии и патогенеза этого состояния длятся на протяжении многих лет и далеки от завершения. Предлагаемые теории и классификации имеют свои положительные стороны, однако не лишены недостатков.

Известно, что СПКЯ - мультифакторная патология, для которой характерны олиго- или аменорея, хроническая ановуляция, гиперандрогения  и, как следствие, гирсутизм и бесплодие. Патогенез СПКЯ остается не до конца ясным, несмотря на большое количество  исследований в этой области. Ведущей является центральная теория патогенеза, согласно которой патологическое состояние объясняется нарушениями образования трансмиттеров в гипоталамической области, изменением цирхорального ритма выделения гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и, как следствие, количественными изменениями секреции гонадотропных гормонов: ЛГ и ФСГ.

Таким образом, СПКЯ – гетерогенная группа нарушений с широкой клинической и биохимической вариабельностью, при которой хроническая ановуляция является следствием нарушения механизма обратной связи в гипоталамо-гипофизарной системе.

Диагностика СПКЯ

Диагноз СПКЯ можно поставить на основании совокупности клинико-лабораторных симтомов.
Клинические симптомы СПКЯ:

• Бесплодие – 100% (первичное бесплодие 90%);
• Ановуляция – 100%;
• Олигоменорея с менархе – 86%;
• Гирсутизм – 56%;
• Ожирение – 54%;

Гормональные признаки СПКЯ:

• Уровень прогестерона, характерный для ановуляции – 100%;
• Индекс ЛГ/ФСГ > 2,5 – 80%;
• Повышенный уровень тестостерона – 60%;
• Ультразвуковые признаки СПКЯ:
• Множество кист в паренхиме яичников – 86%;
• Яичниково-маточный индекс – 82%;
• Уменьшение передне-заднего размера матки – 80%;
• Двухстороннее увеличение объема яичников – 80%;

Лапароскопические признаки СПКЯ:

• Гладкая утолщенная капсула – 92%;
• Множество подкапсульных кист – 92%;
• Выраженный сосудистый рисунок – 91%;
• Двухстороннее увеличение яичников – 90%;
• Отсутствие свободной перитонеальной жидкости – 86%;

Морфологические признаки СПКЯ:

• Множество премордиальных и кистозно-атрезирующихся фолликулов  - 86%;
• Отсутствие желтого тела – 86%;
• Утолщение белочной оболочки –82%;

Разделение СПКЯ на 3 группы - центрального, надпочечникового и яичникового генеза - имеет определенную условность вследствие отсутствия абсолютных критериев, присущих той или иной форме патологии, тем более, что при длительном течении заболевания развиваются вторичные изменения, что способствует сочетанию нарушений в центральных и периферических звеньях репродуктивной системы.

Разделяя больных с СПКЯ на 3 группы, используют следующие критерии:

СПКЯ центрального генеза: возраст менархе соответствует популяционной норме.
Нарушения менструального цикла с менархе у 11,4% женщин, остальные женщины нарушения менструального цикла связывали со стрессом - 44,6%, снижением веса - 23%, занятиями спортом - 10%.
Тип телосложения правильный женский, гирсутизм у 28%, гиперандрогения у 21%, повышение индекса ЛГ/ФСГ у 30%, положительная реакция на нейромедиаторы (дифенин) у 39%, утолщение капсулы при лапароскопии у 9,8%.

СПКЯ надпочечникового генеза: возраст менархе выше популяционной нормы, нарушение менструального цикла у 66% женщин, у 34% - сохраненный ритм менструаций, у 27% были беременности.
Тип телосложения андрогенный, гирсутизм у 65%, гиперандрогения у 93%, яичники увеличены у 32%, проба с АКТГ положительная у всех больных.

СПКЯ яичникового генеза: возраст менархе превышает популяционную норму, нарушения менструального цикла с менархе у всех больных, ожирение с характерным распределением подкожно-жировой клетчатки (62%), гирсутизм (54%), гиперлипидемия (23%), нарушение толерантности к глюкозе (14,5%), увеличение размеров яичников и утолщение их капсулы у всех больных.

Лечение бесплодия при СПКЯ

Не менее сложным, несмотря на значительные успехи, является вопрос о наиболее оптимальной и эффективной тактике лечения бесплодия при СПКЯ.

В контексте восстановления фертильности сегодня существуют два реально действующих направления: это использование медикаментозных гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию.
Вторым направлением являются оперативные вмешательства на яичниках, описанные еще в начале века и позволяющие восстановить овуляцию и фертильность у больных с СПКЯ (Штейн-Левенталь, 1935).

Вряд ли кто-нибудь из исследователей рассматривает эти методы как взаимоисключающие. Однако до сих пор возникают вопросы: как долго продолжать консервативную терапию, на каком этапе рекомендовать хирургическое лечение, какой вид воздействия на яичники является наиболее адекватным, какова продолжительность эффекта после операции, какие факторы имеют на это влияние, когда необходимо подключать гормональное лечение, в частности индукторы овуляции.
Эти вопросы требуют уточнения и окончательного решения.

Бесспорно, что лишь эндоскопические вмешательства могут быть целесообразны при СПКЯ. В последние десятилетия, после внедрения в клинику лапароскопии было разработано около десятка оперативных вмешательств по поводу поликистозных яичников: клиновидная резекция яичников, демедулэктомия, декапсуляция яичников, каутеризация электро- и термо- аргоновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и т.д.

Смыслом всех проводимых оперативных вымешательств является разрушение или удаление части яичника, продуцирующего андрогены, вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения между центральными структурами и яичниками. Это признается всеми авторами.

Обобщая накопленный литературный опыт  и используя собственные данные мы предлагаем следующую тактику лечения бесплодия при СПКЯ.
1. Установление диагноза СПКЯ на основании совокупности известных клинических и лабораторных параметров.
2. Проведение индукции овуляции адекватными методами под тщательным клинико-лабораторным контролем в течение 4-6 месяцев.
3. Проведение хирургического вмешательства на яичниках лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение индукторов овуляции или при отсутствии беременности в течение 4-6 месяцев адекватного консервативного лечения. При этом оптимальными условиями хирургического лечения являются лапароскопический доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как источника андрогенов, минимизация риска спайкообразования и повреждения фолликулярного аппарата яичников.
4. Оценка эффективности произведенной операции в течение 4-6 месяцев - восстановление регулярного ритма менструаций, констатация овуляторности менструального цикла, наступление беременности.
5. В случае отсутствия данных, свидетельствующих о восстановлении овуляторного менструального цикла- назначение индукторов овуляции.

Следует заметить, что мы не считаем целесообразным проводить лечебные мероприятия - консервативные и/или оперативные вне решения проблемы лечения бесплодия. Мы разделяем точку зрения многих авторов, что оперативные вмешательства на яичниках при СПКЯ имеют кратковременный эффект, а консервативные вообще направлены лишь на наступление беременности, т.е. ни те, ни другие методы не обладают эффектом “излечения”  больной от СПКЯ.

Акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук Жердев Данила Владимирович.