Частота встречаемости бесплодия среди супругов детородного возраста колеблется от 8 до 15%. Таким образом, проблема фертильности является одной из актуальных проблем гинекологии.
Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы.
ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Правильное установление причин бесплодия супружеской пары является наиболее важным, а может быть и главным этапом, определяющим дальнейший успех лечения бесплодия.
Бесспорным сегодня является то, что доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре.
Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выяснить следующие причины бесплодия:
Структура бесплодного брака
- Трубно-перитонеальное бесплодие (спаечный процесс в малом тазу) - 40-50%
- Эндометриоз – 20-30%
- Эндокринное бесплодие – 20-30%
- Мужское бесплодие – 30-40%
Трубно-перитонеальное бесплодие (спаечный процесс в малом тазу) - 40-60%, эндометриоз (20-30%), эндокринное бесплодие (20-30%), мужское бесплодие (30-40%) - именно эти патологические состояния, обеспечивающие на 85-90% структуру бесплодного брака, достаточно быстро диагностируются при использовании современных высокоинформативных диагностических методов и достаточно успешно лечатся при правильном алгоритме лечебных мероприятий.
Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина бесплодия не установлена.
К редким формам бесплодия относится маточное, связанное, помимо отсутствия матки, с заращением ее полости, выраженными внутриматочными синехиями, повреждением базального слоя эндометрия.
Роль цервикального фактора несомненна, однако, как правило, вторична, и при этом выявляются сочетанные изменения в репродуктивной системе.
Иммунологические причины в возникновении бесплодия еще окончательно не выяснены, поскольку вопрос о взаимосвязи между локальным иммунным ответом и периферическими сывороточными реакциями остается открытым. По данным некоторых авторов в структуре женской инфертильности иммунологические факторы занимают около 3%.
Несмотря на известный факт, что у больных с миомой матки может наступить беременность, которая донашивается до срока родов, имеются случаи, когда эта опухоль является единственным отклонением от нормы у бесплодной пациентки. По мнению ряда авторов у 5% бесплодных женщин наблюдается миома матки, которая в какой-то степени может быть причиной бесплодия.
Для достоверного быстрого и четкого установления причины бесплодия сегодня имеются все условия: современные высокоточные диагностические методы и значительный опыт по этой проблеме.
Необходимо обоснованно использовать имеющиеся возможности, быстро и объективно определить состояние репродуктивной функции и выявить причину бесплодия.
ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН
Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин является самой частой причиной ненаступления беременности и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции. Частота трубно-перитонеального бесплодия колеблется от 40 до 60% и обнаруживается в среднем у половины всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия.
Причины формирования трубно-перитонеального бесплодия:
- перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза
- внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты
- перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости
- эндометриоз
Формирование спаечного процесса в малом тазу способствует изменению не только анатомического, но и функционального состояния внутренних половых органов и всех органов малого таза, что приводит к нарушению механизмов овуляции (выхода яйцеклетки), ее транспорта, формированию хронического болевого синдрома и т.д. Другими словами, если яйцеклетка выходит из яичника и дальнейший путь ее движения прекращается. Яйцеклетка не может достигнуть маточной трубы, попасть в нее, этому препятствует спаечный процесс в малом тазу или непроходимость маточных труб.
1. Воспалительные заболевания органов малого таза - занимают ведущее место среди факторов формирования трубно-перитонеального бесплодия.
В настоящее время наиболее частым микробным фактором, вызывающим формирование спаечного процесса в малом тазу, является хламидийная инфекция.
При анализе характера спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более распространенное спайкообразование (III - IV ст.) чаще встречается у пациенток после перенесенного полибактериального ВЗОМТ.
2. Внутриматочные манипуляции – искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия, использование внутриматочных контрацептивов. Отдаленные осложнения этих манипуляций часто встречаются в тех случаях, когда они были произведены без учета имеющихся у пациенток противопоказаний и травматично.
3. Хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, произведенные методом лапаротомии составляют следующую группу высокого риска по формированию трубно-перитонеального бесплодия.
Спайкообразование приводит к смещению и фиксации органов малого таза в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и их функции, что препятствует наступлению беременности.
В связи с этим, в оптимальных условиях методом выбора при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста следует считать эндоскопический доступ (микролапароскопия, лапароскопия).
4. Генитальный эндометриоз
При наличии “малых” форм эндометриоза проходимость маточных труб, как правило, не нарушена и спаечный процесс в малом тазу не выявляется. При глубоком инфильтративном эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников, вызывающих появление клинической симптоматики могут появляться спайки.
Микролапароскопия и лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазу.
ЭНДОМЕТРИОЗ
Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест, второе после трубно-перитонеального бесплодия и выявляется у 15-20 % пациенток с бесплодием.
Эндометриозом называют расположение функционирующего эндометрия (располагающегося в полости матки) за пределами полости матки.
Диагностика и лечение эндометриоза
Диагностика эндометриоза достаточна сложна, так как лишь у 35% женщин эндометриоз проявляется клинически в виде болезненных и обильных менструаций, “мазни” до и после менструации, межменструальных кровянистых выделений, диспареунии (болезненность полового акта). Однако указанные симптомы могут определяться при ряде гинекологических заболеваний и не являются специфическими для эндометриоза. У 65% больных течение эндометриоза может быть бессимптомным.
Таким образом, наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия выявляется в большинстве случаев при лапароскопии. Поэтому, при наличии бесплодия и не обнаружении других причин нарушения репродуктивной функции – сохраненный ритм менструаций, двухфазная базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний, проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа - можно вполне обоснованно предполагать наличие наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70-80% больных.
Консервативное лечение эндометриоза до операции малоэффективно, сначала должна выполняется лапароскопия с целью выяснения состояния органов малого таза и необходимой хирургической коррекции, а затем проводится медикаментозное лечение.
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше и включать в себя в качестве обязательных следующие компоненты:
- лапароскопическое разрушение эндометриодных гетеротопий.
- медикаментозное лечение, предпочтительно агонистами гонадолиберинов, назначаемых в течение 3-6 месяцев, независимо от степени распространения эндометриоза.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40-65% беременностей (Н.И.Волков, 1997) и, естественно, зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Отсутствие беременности в течение 8-12 месяцев после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных, поэтому, в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения беременности.
Итак, для того, чтобы выявить причину бесплодия требуется:
- Оценить анатомическое состояние и полноценность органов малого таза путём УЗИ, гистеросальпингографии, ультрасоносальпингографии, а лучше всего микролапароскопии, лапароскопии, трансвагинальной гидролапароскопии, при проведении которой устраняются выявленные патологические изменения.
- Определить функциональную полноценность репродуктивной системы путём подтверждения овуляторности менструального цикла при сохранённом ритме менструации или же выявить причину отсутствия овуляции, используя гормональное обследование.
- Оценить фертильность спермы мужа.
Лечение бесплодия при СПКЯ
Не менее сложным, несмотря на значительные успехи, является вопрос о наиболее оптимальной и эффективной тактике лечения бесплодия при СПКЯ.
В контексте восстановления фертильности сегодня существуют два реально действующих направления. Одно из них – использование медикаментозных гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию. Вторым направлением являются оперативные вмешательства на яичниках, описанные еще в начале века и позволяющие восстановить овуляцию и фертильность у больных с СПКЯ (Штейн-Левенталь, 1935).
Вряд ли кто-нибудь из исследователей рассматривает эти методы как взаимоисключающие. Однако до сих пор возникают вопросы: как долго продолжать консервативную терапию, на каком этапе рекомендовать хирургическое лечение, какой вид воздействия на яичники является наиболее адекватным, какова продолжительность эффекта после операции, какие факторы имеют на это влияние, когда необходимо подключать гормональное лечение, в частности, индукторы овуляции. Эти вопросы требуют уточнения и окончательного решения.
Бесспорно, что лишь эндоскопические вмешательства могут быть целесообразны при СПКЯ. В последние десятилетия, после внедрения в клинику лапароскопии, было разработано около десятка оперативных вмешательств по поводу поликистозных яичников: клиновидная резекция яичников, демедулэктомия, декапсуляция яичников, каутеризация электро- и термо- аргоновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и т.д.
Смыслом всех проводимых оперативных вмешательств является разрушение или удаление части яичника, продуцирующего андрогены, вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения между центральными структурами и яичниками. Это признается всеми авторами.
Мы предлагаем следующую тактику лечения бесплодия при СПКЯ.
- Установление диагноза СПКЯ на основании совокупности известных клинических и лабораторных параметров.
- Проведение индукции овуляции адекватными методами под тщательным клинико-лабораторным контролем в течение 4-6 месяцев.
- Проведение хирургического вмешательства на яичниках лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение индукторов овуляции или при отсутствии беременности в течение 4-6 месяцев адекватного консервативного лечения. При этом оптимальными условиями хирургического лечения являются лапароскопический доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как источника андрогенов, минимизация риска спайкообразования и повреждения фолликулярного аппарата яичников.
- Оценка эффективности произведенной операции в течение 4-6 месяцев – восстановление регулярного ритма менструаций, констатация овуляторности менструального цикла, наступление беременности.
- В случае отсутствия данных, свидетельствующих о восстановлении овуляторного менструального цикла, – назначение индукторов овуляции.
Следует заметить, что мы не считаем целесообразным проводить лечебные мероприятия - консервативные и/или оперативные - вне решения проблемы лечения бесплодия.
Мы разделяем точку зрения многих авторов, что оперативные вмешательства на яичниках при СПКЯ имеют кратковременный эффект, а консервативные вообще направлены лишь на наступление беременности, т.е. ни те, ни другие методы не обладают эффектом «излечения» больной от СПКЯ.
