Прайс-лист
заказать обратный звонок
Записаться на прием
Задать вопрос
Отзывы
Онлайн запись
на прием
Специалисты
Услуги и цены
Отзывы

Тромбоз глубоких вен

В последние годы уделяется особое внимание врожденным и приобретенным тромбофилиям, при рецидивирующем течении – антифосфолипидному синдрому, наличие которых в разы повышает риск возникновения тромбозов. Тромбоз может быть спровоцирован приемом гормональных препаратов (оральных контрацептивов), у пациентов пожилого возраста тромбоз нередко первый предвестник развивающегося онкологического заболевания.

Многие тромбозы невидимы клинически, протекают бессимптомно или затушевываются другими состояниями. Для успешного лечения важно понимать причины и распространенность заболевания, выделить группы риска, пользуясь современными диагностическими методами.

Тромбофилии – это нарушение различных свойств и состава крови, которое характеризуется наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов. Патологическая способность к тромбообразованию может быть результатом врожденного или приобретенного нарушения свертываемости.

Принципиально важно разделять формы этой патологии, поскольку разные виды тромбофилий, несмотря на подчас очень сходные клинические проявления, требуют применения разных методов профилактики и лечения, и, соответственно, разный подход к каждому пациенту. В 25% случаев тромбозов с невыясненной причиной (идиопатических) была выявлена врожденная тромбофилия. Исследования показали, что у значительного количества пассажиров после длительного авиаперелета выявляется скрытый тромбоз, и 72% из таких тромбозов связаны с дефектами свертываемости крови.

Цены

Наименование направления услуги
Наименование направления услуги
Наименование направления услуги
Наименование направления услуги
Радиочастотная абляция (РЧА) в пределах одного венозного бассейна (большой или малой подкожной вены) на обеих нижних конечностях, 3 категории сложности
166400,00 руб.
Радиочастотная абляция (РЧА) в пределах одного венозного бассейна (большой или малой подкожной вены) на обеих нижних конечностях, 2 категори сложности
135200,00 руб.
Радиочастотная абляция (РЧА) в пределах одного венозного бассейна (большой или малой подкожной вены) на обеих нижних конечностях, 1 категории сложности
104000,00 руб.
Радиочастотная абляция (РЧА) в пределах одного венозного бассейна (большой или малой подкожной вены) на одной нижней конечности, 3 категории сложности
93600,00 руб.
Радиочастотная абляция (РЧА) в пределах одного венозного бассейна (большой или малой подкожной вены) на одной нижней конечности, 2 категории сложности
72800,00 руб.
Радиочастотная абляция (РЧА) в пределах одного венозного бассейна (большой или малой подкожной вены) на одной нижней конечности, 1 категории сложности
52000,00 руб.
Показать все

Наиболее распространенными и значимыми врожденными тромбофилиями являются:

  • мутация фактора 5 Лейдена;
  • мутация гена протромбина G20210A;
  • повышенный уровень нормальных факторов свертывания (факторы 8,9,11 и 2);
  • дефицит антитромбина III, протеина С и S.

Наличие комбинации вышеуказанных патологий свидетельствует об очень высоком риске развития тромбоза. Сочетание мутации фактора 5 и 2 важно при беременности и применении оральных контрацептивов.

Совокупность мутаций дефицита антитромбина и фактора 5 Лейдена увеличивает риск тромбоза у молодых людей, а дефицит протеина S- риск ишемических тромбозов.

Мутация протромбина G20210A повышает риск инфаркта миокарда у молодых женщин.

Приобретенные тромбофилии ассоциированы с рядом патологических состояний и могут сильно повышать риск развития тромботических осложнений, значительно увеличивая смертность. Большая часть онкологических больных погибает не от основного заболевания, а от его осложнений, как правило, тромбоэмболических, особенно при наличии больших опухолей и проведении лучевой и химиотерапии. Спонтанные тромбозы могут говорить о существовании ракового процесса, поэтому таких пациентов необходимо всесторонне и тщательно обследовать.

У 4-20% пациентов с тромбозами выявляется антифосфолипидный синдром, который значительно повышает риск выкидышей и преждевременных родов у женщин.

Хронические заболевания крови (лейкозы, миелопролиферативные заболевания) также значимо повышают риск тромботических осложнений.

Скрининг на тромбофилию должен проводиться всем пациентам со спонтанным эпизодом тромбоза, пациентам до 50 лет из группы риска, женщинам с тромбозами, применявшим оральные контрацептивы, заместительную гормональную терапию или при беременности, но только через 2 месяца после отмены этих препаратов.

Скрининг необходим также пациентам с рецидивом тромбоза, при тромбофлебите без варикозной болезни, при тромбозах нетипичной локализации (вен сетчатки, мезентериальных или печеночных вен), при выкидышах, в случае гибели плода до 20 недель у беременных, а также при тромбозах у детей.

Основу диагностики тромбофилий на первом этапе составляет ряд исследований:

  • общий анализ крови;
  • определение антитромбина III, протеина С, протеина S, уровня гомоцистеина;
  • протромбиновый тест;
  • определение тромбинового времени, фибриногена, индекса АПТВ, D-димера;
  • исследование волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител, а также активность фактора Виллебранда, фактор VIII, Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции плазмы и РФМК.

Вторым этапом проводится более глубокое исследование – определяют различные генетические мутации.

Таким образом, диагностика тромбофилий позволяет выявить пациентов с высоким риском развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений, в том числе в таких уязвимых группах, как молодые женщины, беременные и дети, и предотвратить развитие тяжелой патологии, тем или иным образом коррегируя лечение.

Причины заболевания

  • травма;
  • венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом;
  • бактериальная инфекция;
  • послеродовой период;
  • прием пероральных контрацептивов;
  • онкологические заболевания (особенно рак легких, желудка, поджелудочной железы);
  • ДВС;
  • атеросклероз;
  • инфаркты или инсульты в анамнезе;
  • искусственные клапаны сердца;
  • некоторые аутоиммунные заболевания;
  • варикозная болезнь;
  • беременность;
  • гипертензия;
  • мерцательная аритмия;
  • травмы и хирургические вмешательства;
  • курение;
  • ожирение;
  • продолжительная гиподинамия;
  • возраст более 55 лет.

Патоморфология

В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА.

Через 5-6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.

Клиническая картина

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.

Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.

Жалобы:

  • чувство тяжести в ногах;
  • распирающие боли;
  • стойкий отек голени или всей конечности.

Местные изменения

  • Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен;
  • Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра;
  • Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы;
  • Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80-100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150-180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений.

Когда тромбоз глубоких вен приводит к выраженному воспалению и затруднению кровотока, икроножная мышца отекает и может быть болезненной и горячей на ощупь. В зависимости от того, какие вены поражены, могут опухать также лодыжка, стопа или бедро. 

Дифференциальный диагноз

  • целлюлит;
  • ХВН;
  • разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера);
  • лимфатический отек (лимфедема);
  • сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами;
  • растяжение или разрыв мышц, патология суставов;
  • анатомические особенности нижних конечностей.

Лечение заболевания

Задачи лечения венозного тромбоза:

  • остановить распространение тромбоза;
  • предотвратить тромбоэмболию легочных артерий, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде;
  • не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности;
  • восстановить проходимость вен, с тем, чтобы в последующем избежать развития посттромбофлебитической болезни;
  • предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.

Указанные лечебные задачи решаются с помощью разнообразных средств, применяемых как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Лечение вне стационара возможно лишь при полной уверенности врача в отсутствии угрозы массивной тромбоэмболии легочных артерий. Если подобная опасность существует, необходимо оперативное вмешательство.

В настоящее время при выявлении в процессе проводимого обследования эмболоопасного (флотирующего) тромба в зависимости от конкретной клинической ситуации выполняют:

  • прямую или катетерную тромбэктомию;
  • чрескожную имплантацию кава-фильтров различной конструкции (съемные и несъемные);
  • перевязку магистральных вен или пликацию нижней полой вены;
  • точечный тромболизис.

Во всех остальных случаях задачи лечения (в том числе и предотвращение возможной эмболизации малого круга кровообращения) решаются с помощью консервативной терапии. 

Компрессия

В острой стадии заболевания, при значительно выраженном отечном синдроме рекомендуется проводить компрессию ноги эластичным бинтом.

По мере уменьшения и стабилизации отека, что обычно отмечается примерно через 1–2 недели от начала тромбоза вместо бинтов целесообразно начинать использовать медицинский трикотаж. При венозном тромбозе, как правило, рекомендуют III (иногда II) класс компрессии.

Антикоагулянтная терапия

Краеугольным камнем лечебных мероприятий при венозном тромбозе служит антикоагулянтная терапия, которая показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный D-димер-тест, данные радионуклидного исследования с фибриногеном, меченным I141, дуплексного ультразвукового ангиосканирования, рентгеноконтрастной флебографии), что обычно соответствует первым 3 неделям заболевания.

Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины) и непрямых (антивитамины-К) антикоагулянтов.

Гепарины

Обычный, нефракционированный гепарин (НФГ) с лечебной целью назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента, что составляет для взрослого человека около 30 000-40 000 ЕД в сутки. Оптимальным методом лечебного применения НФГ является непрерывная внутривенная инфузия. Для достижения максимально быстрого антикоагулянтного эффекта первоначально инъецируют 5000 ЕД гепарина в виде болюса, остальную часть суточной дозы вводят капельно с помощью инфузомата.

Оптимальную дозировку НФГ подбирают индивидуально на основании определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени (ТВ). Длительность гепаринотерапии зависит от клинической ситуации и составляет в среднем 7-10 сут.

Главными достоинствами НМГ по сравнению с НФГ являются меньшая частота геморрагических осложнений, крайне редкое развитие тромбоцитопений, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля в связи с тем, что при лечении умеренными дозами НМГ параметры свертывания крови изменяются мало. Кроме того, их применение гораздо удобнее: обычно их вводят подкожно 1 раз в сутки при профилактическом режиме и 2 раза — при лечебном. Указанные свойства создают предпосылки для амбулаторного лечения больных острыми флеботромбозами.

Чрезвычайно важным моментом антикоагулянтной терапии следует признать стабильный уровень гипокоагуляции. Исследование с помощью меченого фибриногена показывает, что прекращение инфузии гепарина всего лишь на несколько часов или пропуск одной из инъекций приводят к выраженной активации процесса тромбообразования.

Непрямые антикоагулянты

В клинической практике используют производные кумарина (варфарин, аценокумарол, этил бискумацетат и др.) и индандиона (фенилин) 12-18 мг/сут. – для варфарина. Принимают кумарины 1 раз в день. Фенилин назначают сначала в дозе 90-120 мг (в три приема), затем — по 30-60 мг в сутки.

Дозировка корректируется по МНО (2-3).

Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов должна быть не менее 3 мес., поскольку в эти сроки наиболее велика вероятность рецидива тромбоза у больных с обратимыми факторами риска (тромбоз после операции или травмы). В ряде случаев (длительная иммобилизация) целесообразно пролонгировать назначение этих средств до 6 мес. При идиопатическом характере тромбоза и его рецидиве следует продолжить применение непрямых антикоагулянтов до 1 года. У больных с постоянно сохраняющимися факторами риска (врожденные тромбофилии, злокачественная опухоль с рецидивирующими тромбозами), возможно, обоснована пожизненная антикоагулянтная терапия.

Большое значение имеют регулярность приема непрямых антикоагулянтов и тщательность лабораторного контроля. В связи с данными обстоятельствами пациентам, которые не способны уяснить важность тщательного соблюдения регламента терапии и не будут следовать указаниям врача, данные препараты назначать не следует.

Флеботоники

Большая группа флебоактивных средств не только улучшает венозный и лимфатический отток, но и уменьшает проницаемость капилляров, повышает тонус сосудистой стенки, оказывает противоотечное действие (детралекс, троксерутины, эскузан, цикло-3-форт и др.).

Противовоспалительные средства

Необходимость применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) определяется наличием воспалительной реакции со стороны венозной стенки и перивазальных тканей, а также болевого синдрома, затрудняющего активизацию пациента. Кроме того, НПВС подавляют синтез тромбоксана А2, в результате чего снижается агрегация тромбоцитов и развивается умеренно выраженная гипокоагуляция. Предпочтительно использование производных арилалкановой кислоты (диклофенак и кетопрофен).

Используют НПВС чаще в виде инъекций или ректальных свечей в связи с возможным ульцерогенным действием. Следует помнить, что эти препараты могут потенцировать геморрагические осложнения во время антикоагулянтной терапии. В первые месяцы беременности НПВС противопоказаны.